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医保计分制来了！医保信用也要像驾照一样计分扣分


2023-11-20


近两年来，为了加强医保基金监管，让大家看得上病、看得好病、看得起病。国家医保局发布了多个文件，从医保门诊统筹到个人账户家庭共济。


近期，国家医保局发文，医保监管关口前移，从医疗机构延伸至医生个人，医保将跟驾照一样，实行扣分制！


国家医保局发文

医保信用也要计分扣分


10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）的公告，向社会公开征求意见。



上述征求意见稿将监管的重点落到医生、护士等具体的医务人员身上。


根据征求意见稿，相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。


被纳入医保管理的相关人员，主要包括两类：

  • 一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；

  • 二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。


医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）：

  • 一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

  • 一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。


终止之日起1年内不得再次申请登记备案。


登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算。


医保扣分制，早有先例

与参保人也相关


其实医保扣分制不是第一次提及，部分地区已经有具体落地执行措施。


检索了各地医保局官网后，发现四川省医保局在2022年就曾发布了《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》。


政策原文：

https://www.yaan.gov.cn/credit/staticPage/2e8e7a65-7d04-4d83-85b9-1c0fc0a0537e.html


《办法》将全省医保定点医疗机构、全省医保定点零售药店、全省医保定点医药机构相关工作人员（医师、护士、药师及医技人员）以及全省基本医疗保险参保人均纳入医疗保障基金信用主体。


其中机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。


人员类信用主体的医保信用评价，采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。对评价结果为严重失信的相关工作人员，自评价结果认定之日起一个信用周期内停止其涉及医保基金使用的医药服务并记入相关工作人员信用档案；属于医保专家库成员的，同时取消其专家库成员资格。



虽未对参保人员实行扣分制，但是《办法》中也明确参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级：

  • 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

  • 重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；

  • 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。


2023年6月，广东省也发布了《广东医疗保障信用管理办法（征求意见稿）》，拟对医院、药店、参保人等实行医保信用积分管理。


政策原文：

https://www.gd.gov.cn/hdjlpt/yjzj/answer/29322


医疗保障信用评价采取积分制：

  • 机构类信用主体的信用评价采用“千分制”，基础分850分，满分1000分；

  • 个人类信用主体的信用评价采用“百分制”管理，基础分85分，满分100分。


根据积分情况，信用等级分为A到E五个等级。


除此之外，上海、江苏等地开展了医保医师违规行为记分管理：

一、上海


2023年5月，上海发布并试行医保医师违规行为记分管理，明确向参保人员重复收取、分解收取费用、超出核准登记的诊疗科目、收受药商回扣、伪造医学文书、协助他人冒名就医购药等多种扣分行为。

二、江苏淮安


江苏淮安也发布相关规定，一个周期内累计扣分达12分或连续3年每年累计扣分达9分的医保医师，会在全市通报批评，并暂停医保支付资格1年。

三、江西


江西上饶规定，医保医师一旦两次扣分达10分以上，将永久取消医保医师资格。

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